El Covid-19: la necesidad de rigidez y masividad de las medidas sociales

El SARS-Cov2, causador de la enfermedad llamada Covid-19, representa uno de los mayores desafíos para la salud de este siglo. En tan solo algunos meses desde la descripción de los primeros casos, llegamos a más de 5,56 millones de casos confirmados, y a una cifra superior de 350 mil muertos en todo el mundo y solo esperamos números expresivamente mayores en los próximos meses.

Los virus no piensan, no tienen intención, ni mucho menos emociones. No somos particularmente su blanco preferido de ataque. Comúnmente habitan un tipo de animal o planta, con quienes poseen relaciones antiguas y a menudo (pero no siempre) de tipo comensal, o sea, que no causan enfermedad o no de gravedad. Para su multiplicación precisan de un ser vivo que les sirva de hospedero. Están limitados por su propia biología, y por características y comportamientos de los hospederos a los que infectan.

Hoy, vivimos las consecuencias de la introducción de un virus nuevo en la población humana a partir de otra especie (zoonosis). El conocimiento científico hasta el momento es insuficiente en diversos aspectos de la biología y patogénesis viral. Sabemos que el virus tiene tasas de morbilidad y letalidad (capacidad de producir enfermedad y muerte, respectivamente) relativamente bajas pero su alta velocidad de transmisión y diseminación genera incertidumbre con respecto a la elección de las mejores estrategias para enfrentar la epidemia.

El SARS-Cov2 nos ha llevado a un cambio radical de nuestros hábitos y rutinas cotidianas. Pero, si no es un virus como el Ébola, con tasas de mortalidad que llegan a 60 y 80%; o como el HIV que, sin tratamiento, presenta morbilidad y mortalidad muy elevadas, ¿por qué las medidas sociales tomadas deben ser tan rígidas y masivas? Para dar respuesta a esta pregunta debemos comprender fenómenos que ocurren en tres niveles diferentes: celulares, individuales y poblacionales.

Los fenómenos celulares

Los virus utilizan rutas de transmisión para iniciar una infección. Estas pueden ser aéreas; por fluidos corporales como sangre, saliva, orina o heces; por vectores (insectos, pequeños mamíferos), por medio de agua o alimentos; o por objetos o superficies capaces de absorber y transportarlos. Sabemos que el SARS-Covid2 se transmite fundamentalmente por la vía aérea, contacto con saliva o con superficies infectadas.

La vía de transmisión determina la puerta de entrada al organismo, así como también, el sitio de infección primaria. La entrada del virus a las células es un paso esencial en el ciclo de replicación de los virus (diferente de las bacterias), pues precisan de la maquinaria de éstas para reproducirse. Las células que el virus tendrá capacidad de infectar son aquellas que poseen en sus membranas receptores que interactúan químicamente con las proteínas en la envoltura viral. El SARS-Covid2 infecta a células que expresen en su membrana una proteína llamada ACE2, relacionada con el control de la presión arterial. Este virus tiene la capacidad de infectar células de los alveolos pulmonares, vasos sanguíneos, intestino y riñones.

Durante el proceso de entrada e multiplicación, el virus produce muchas partículas virales nuevas que infectarán nuevas células y que se concentrarán en fluidos, lo que les permitirá la transmisión hacia nuevos individuos. Durante este proceso, el sistema inmune responde dando lugar a una serie de mecanismos de defensa que, por su parte, pueden resultar tan extremos como para ser dañinos para el organismo.

¿Qué pasa en nuestros cuerpos?

Cuando pensamos en individuos, pensamos en sus síntomas, la gravedad de los mismos y en el tipo de tratamientos que disponemos para curarlos. Los factores relacionados al proceso de enfermedad individual se encuentran relacionados con características genéticas de los virus, así como también de los individuos infectados (además de su estado general de salud).

A pesar de que los mecanismos moleculares son comunes a todos los individuos infectados, la aparición, la cantidad y la gravedad de síntomas y consecuentemente, el grado de enfermedad, depende en gran medida de cada individuo. En algunos, este proceso llevará a síntomas casi imperceptibles o muy leves, en otros, algunos de los síntomas serán más acentuados, y por fin, algunos pacientes presentan síntomas muy exacerbados.

Para el Covid-19 sabemos que entre 20 y 50% de los casos son asintomáticos, otros pocos tienen síntomas muy leves y por fin un porcentaje muy reducido presenta síntomas de extrema gravedad, con envolvimiento de diferentes órganos y alta tasa de mortalidad dentro de ese grupo. Sin embargo, todos son capaces de transmitir virus desde el periodo de incubación de la enfermedad (40% de las infecciones se dan antes de la aparición de síntomas). Por lo tanto, no tenemos como, si quiera percibir la aparición de las nuevas transmisiones sin realización de diagnósticos.

¿Qué pasa en la comunidad?

La dinámica de una infección dependerá en gran medida, de la vía y velocidad de transmisión. Son estas dinámicas las que realmente permiten establecer los criterios necesarios para intentar un control de un brote o epidemia. Los científicos que trabajan con enfermedades infecciosas elaboran modelos matemáticos, y asumen diferentes escenarios que reflejen heterogeneidades sociales y demográficas para estimar el número de infectados y de infecciosos en la población y así establecer la demanda de atención para pacientes, las mejores medidas sanitarias y de control de la epidemia.

Cuántas personas están infectadas y transmitiendo el virus en un momento dado es un dato esencial para los agentes de salud, pero sabemos que existe una gran subnotificación de casos, que lleva a una incerteza en el cálculo de varios parámetros importantes. Es decir, no sabemos, cuantas personas realmente están infectadas en un determinado momento, y muchísimo menos, quienes son y a quienes infectan.

La Tasa de Reproducción básica o, el R0 – r cero indica cuántas personas se infectan a partir de cada caso infectado y es un dato importante para saber la velocidad con la que el virus se disemina en la población. La tasa de duplicación, por su parte, nos indica en cuántos días el número de casos se duplica. Cuanto menor es el tiempo de duplicación corto, mayor la velocidad de propagación del virus en la población.

Existen tres formas de disminuir la velocidad de propagación del virus en la población (i) disminuyendo la transmisión (mediante medidas que eviten el contagio de nuevas personas); (ii) disminuyendo la duración de la infecciosidad (o sea, el periodo durante el cual cada persona es contagiosa, por ejemplo, mediante el uso de antivirales específicos); y (iii) disminuyendo el número de individuos susceptibles (mediante la vacunación o aguardando a que gran parte de la población se haya infectado naturalmente).

Volviendo a la pregunta del inicio, ¿Por qué las medidas sociales tomadas deben ser tan rígidas y masivas?

Dada la falta de antivirales y vacunas específicas contra el SARS-Cov2, solo nos resta la primera de las tres posibilidades. El control del contagio podría darse también colocando en cuarentena sólo a aquellos individuos infectados o que tuvieron contacto con alguien infectado, pero esto solo es posible cuando no existe contagio mantenido en la población y cuando existe la posibilidad de testar masivamente a los individuos. Es importante destacar, que la prevalencia de la infección, es decir la proporción de individuos infectados es aún muy bajo, por lo que no es viable pensar en la posibilidad de aguardar la infección natural de un gran número de personas para llegar a la inmunidad de rebaño sin que ello redunde en un aumento significativo de casos graves, hospitalizaciones y muertes. Es decir, las medidas de confinamiento y distanciamiento social implementadas continúan siendo esenciales en este momento. Cualquier relajación de las mismas, en el mediano plazo podrían resultar un desafío tan complicado como su propia implementación.