Cambios en las prepagas: advierten que “va a estallar” el sistema y causar “gran judicialización”

Las nuevas medidas anunciadas por el Gobierno en relación a las prepagas no son, en realidad, del todo nuevas. “Es la continuidad de un proceso que se inició en diciembre con el decreto 70/23, cuando se desreguló el sistema de medicina prepaga. Se busca purificar el padrón de afiliados para que a la cobertura de salud privada acceda entre el 5 y el 15%, a costos muy altos”, analizó el abogado Nicolás Oszust, especializado en salud. Advirtió que la resolución que quita la cobertura de medicamentos y tratamientos a pacientes con planes cerrados que se atiendan con médicos fuera de la cartilla va a hacer “estallar” el sistema y va a dar lugar a “mucha judicialización”.

El gobierno de Javier Milei, a través de la resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), publicada este lunes en el Boletín Oficial, estableció nuevos lineamientos para planes de salud de las Obras Sociales y Prepagas: les permite restringir la cobertura de medicamentos de alto costo en los planes cerrados. Así, quien se atienda con profesionales fuera de la cartilla no podrá acceder a descuentos y reintegros en los tratamientos y medicaciones que éste e indique.

“El espíritu de la normativa tiene que ver con asegurar los recursos de un sistema y para que realmente los recursos lleguen a los que necesiten y no que se dispersen en el camino como estaba ocurriendo”, argumentó el titular de la SSS, Gabriel Oriolo, y aseguró que el foco estará puesto sobre remedios de “altísimo precio” y no sobre medicación habitual. Esto se suma al Decreto 955/24, que estableció que las prepagas podrán no aceptar como afiliados a beneficiarios del régimen del monotributo y a pequeños contribuyentes, quienes deberán anotarse en el nuevo registro específico de Agentes de Seguro de Salud para la Cobertura Médico Asistencial de Pequeños Contribuyentes y elegir dentro de una lista de prestadores registrados. Según afirmó el Gobierno, no afectará a quienes ya estuvieran afiliados.

“El impacto automático es en un sector en particular, el de menores ingresos, que acceden al plan más básico. Va a estallar, porque van a ser pocos los médicos y va a estallar la cantidad de consultas sobre esos médicos y vas a ser difícil el acceso”, alertó Oszust en diálogo con Tiempo. Además, apuntó a que habrá “presión de las empresas sobre esos médicos” porque entre dos opciones de tratamientos para la misma patología, la empresa “seguramente ejerza algún tipo de presión para que su médico recete el más barato. Con lo que eso conlleva para el paciente: claramente se va a terminar afectando el servicio de salud”.

Nada para el afiliado

“Desde que asumió este gobierno y empezaron a emitir estas disposiciones, no hay ninguna que mejore la calidad de atención del afiliado. Todo son mayores restricciones”, cuestionó el letrado, miembro de la consultora Amparando Salud. “Creo que esta resolución va a traer mucha judicialización”, apuntó. Y agregó: “El temor que tenemos desde nuestro lugar es que terminen con lo último que queda por avanzar, el Plan Médico Obligatorio (PMO). Y que entonces no haya ni siquiera prestaciones mínimas garantizadas para nadie, lo cual empeoraría el estado del acceso a la salud”.

De hecho, desde las empresas de medicina prepaga ya vienen apuntando contra el PMO. “Se han incorporado nuevos tratamientos (al PMO) que son ultra costosos y que han contribuido a un mayor desfinanciamiento del sistema”, se quejaba el año pasado Ricardo Lilloy, presidente de la Cámara de Entidades de Medicina Privada (Cempra), en diálogo con IProfesional. Se refería también a una situación que ante la nueva resolución adquiere nuevas implicancias: la fuga de profesionales de las cartillas (en gran medida por el bajo pago por parte de las empresas). Con menos médicos en lista y restricciones para acceder a especialistas por fuera, el resultado solo puede ser un embudo.

“Hay un alto costo para afiliados, un bajo costo en el pago de los médicos por las prestaciones y una alta ganancia para las empresas, que ahora están siendo mayores”, resumió Oszust. E indicó que “aún con los sistemas anteriores, donde se suponía que cualquiera recetaba cualquier cosa (según el planteo de a SSS que justificó la resolución) así y todo les dio ganancia a las empresas de medicina prepaga. Al punto que se compraron canales de televisión”.

Vulneración de derechos

“Esta resolución es violatoria de la normativa aplicable en materia de salud en la Constitución y de los tratados internacionales que firmó Argentina, como el de discapacidad. En el país la cobertura por discapacidad o por diabetes o por tratamientos oncológicos o de fertilización es al 100%. ¿Qué va a pasar con estos casos? Si aparece un médico que no es de cartilla, ¿no le va a poder recetar?”, se preguntó Oszust.

“El planteo judicial no va a ser por la inconstitucionalidad de la resolución, sino cuando una persona con cáncer vaya a ver un médico que no es de la cartilla y la empresa responda que no se lo cubre. Ahí se va a judicializar. Porque la ley dice cómo tiene que ser la cobertura y la reglamentación no puede desvirtuar el espíritu de la norma”, dijo el letrado. “Va a generar angustia a muchas personas que necesitan empezar un tratamiento urgente. En el medio muere gente”.

La abogada Valeria Monópoli, especializada en cuestiones relacionadas con discapacidad, explicó que si bien la resolución no se dirige especialmente a pacientes con discapacidad, tampoco los exceptúa. “Una gran cantidad de población con discapacidad es beneficiaria de obras sociales y planes de medicina privada cerrados, por lo que es posible que les opongan esta restricción. Si pasa eso, la persona tiene que saber que tiene derecho por la Ley 24.901 a exigir que le den la cobertura de un profesional ajeno a la cartilla cuando ese agente de salud no pueda ofrecerle un especialista que imprescindiblemente deba intervenir debido a su patología”. Es decir: si la empresa tiene neurólogos en cartilla pero no neurólogos infantiles o no tiene especialistas en autismo o en la condición específica que se necesite tratar, debería garantizar la opción de acceder a ese especialista fuera de cartilla. La Ley 24.901 lo establece en el artículo 39.

Otro tema –señaló Monópoli- es que muchas familias dicen que con los profesionales en cartilla tienen demoras muy importantes en los turnos y eso es una barrera enorme para acceder a lo que necesitan en tiempos adecuados. Con esta norma tal vez esto se profundice.

“Reclamarlo resulta un trámite más complejo. Las empresas cuando corresponde pueden apelar a esa ley para evitar ese reclamo y desobstaculizar el acceso de las personas con discapacidad a las prestaciones que necesitan, pero habrá que ver cómo se resuelve. A medida que se implemente la norma veremos si surgen dificultades”, añadió.

Millones de afectados

“El anuncio del Gobierno Nacional que beneficia a las prepagas es una muy mala noticia para 11 millones de personas que forman parte del universo de afiliados a obras sociales y empresas de medicina prepaga. Es abiertamente inconstitucional y es regresivo en términos de derecho humano de acceso a la salud.”, afirmó Manuel Luaces, magister en Justicia Constitucional y Derechos Humanos de la Universidad de Bolonia, en diálogo con Radio 10, Radio del Plata y el canal IP.

“Detrás de las empresas de medicina prepaga hay un gran negocio financiero que se beneficia de la eliminación de coberturas y de la judicialización para dilatar en el tiempo distintas prestaciones”, alertó.
De acuerdo al nuevo esquema, quienes deseen elegir profesionales externos a sus cartillas y tengan planes cerrados deberán pagar los medicamentos sin descuento u optar por planes abiertos, de mayor costo mensual.

Para Luaces, la nueva medida va en el mismo sentido que la desregulación del sistema impulsada por Milei. “La purga de las prepagas desde enero superó las 600 mil personas que dejaron el sistema por no poder pagarlo. Quedó el público cautivo como adultos mayores, pacientes con enfermedades crónicas y discapacitados que no pueden cambiar de prepaga y se ven muy perjudicados con estas nuevas medidas”, concluyó.