El escenario más temido: los comités de bioética que eligen a quién salvar

Sea por decisiones demoradas o parciales, por mezquindades políticas de sectores de la oposición o por una economía en crisis que no permite cierres totales como en 2020, la segunda ola de Covid-19 explotó en la Argentina en menos de un mes. Donde más se traduce el colapso es dentro de los hospitales. Junto con los récords de muertes, la tasa de ocupación de las camas de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) ya llega al 100% en buena parte del AMBA, lo que está generando en varios centros de salud un escenario largamente temido, después de lo que se vio en Europa y otras regiones de América: la presencia de los Comités de Bioética para decidir a qué paciente priorizar.

Hace un mes había 3600 camas de UTI ocupadas en el país por coronavirus. Esta semana se llegó a 5369. Solo del jueves al viernes se sumaron 52 nuevas internaciones. En la Capital quedan 99 camas disponibles.

El epicentro, se sabe, es el AMBA. A pesar de que el ministro de Salud porteño, Fernán Quirós, sostiene que en CABA el sistema todavía tiene margen, las cifras oficiales hablaban este sábado de un 80,2% de ocupación de camas, 15 puntos porcentuales más que hace apenas diez días. En el sector privado ya no hay lugar y derivan a Provincia. Y en la mayoría de los hospitales públicos también se supera el 90 por ciento. El Muñiz, en Parque Patricios, es el centro de referencia para tratamiento de Covid en el distrito. Tiene seis salas exclusivas destinadas a esos pacientes, con 54 camas. Queda una sola libre. Quizás ya se haya ocupado al cierre de esta edición. Pero, ¿qué sucede si llegan dos o más pacientes y necesitan esa cama? Ahí entra en escena el Comité de Bioética.

Criterio de recuperabilidad

A través de la Resolución 1117 se creó el año pasado a nivel nacional el “Comité de Ética y Derechos Humanos en Pandemia Covid-19”, que brinda asesoramiento “sobre las implicancias éticas de la pandemia en la salud pública”. En documentos publicados establecen que los criterios para guiar un proceso de toma de decisiones con enfoque de derechos humanos debería contemplar el respeto igualitario, la no discriminación por razones que no sean médicas, transparencia en la información, la importancia de comunicar abierta y claramente, además de criterios de solidaridad y justicia, de razonabilidad y factibilidad.

Sin embargo, en la práctica, cada centro de salud tiene su propio comité de bioética, que define las pautas a través de las que se elige a un paciente sobre otro cuando la oferta es menor a la demanda, quién ingresa o a quién se le retira el soporte vital. “En el Muñiz ya estamos tomando decisiones de este tipo, es inevitable”, asegura a Tiempo el jefe del departamento de Riesgo Médico Legal del hospital, Ignacio Maglio, miembro del Consejo Directivo de la Red Bioética de la Unesco y también parte del Comité de Ética nacional. “En este clima de máxima tensión, una cama de terapia intensiva puede tener un beneficio neto muy superior para una persona o para otra, en función de las posibilidades de recuperación de cada una”.

La idea de estos grupos conformados en general por un número impar de integrantes interdisciplinarios (usualmente entre 3 a 5), para que no haya empate en decisiones tan difíciles, es no deslindar la responsabilidad de tomar la decisión en el profesional o el equipo que recibe al paciente. “La decisión en cuanto al ingreso y egreso de terapia intensiva la tiene que tomar un grupo independiente al equipo tratante, porque esto causa mucha tensión, angustia y desasosiego moral al médico. Ya vimos la experiencia en otros países, como Italia”, afirma Maglio, y enumera características que deben cumplir los y las integrantes del comité: criterio clínico, experiencia en toma de decisiones críticas, liderazgo institucional y que su palabra sea respetada en el hospital.

Las decisiones se toman en base a dos grandes argumentos: la gravedad actual de la enfermedad en el paciente y el “pronóstico de recuperabilidad”. Para eso, en el Muñiz arman un “escore clínico”, en base a evidencia y datos, por ejemplo: si la persona tiene comorbilidades, como insuficiencia respiratoria o una patología cardiológica.

“La edad es un criterio de asignación secundaria –continúa Maglio–, que entra en consideración en caso de que haya un ‘empate’ de gravedad y comorbilidades”. Lo social también se desecha, porque puede abrir la puerta a una “pendiente resbaladiza”. Dan como ejemplo un dilema clásico de la bioética: dos personas en lista de espera para un trasplante. Un obrero joven soltero y otro de 70 años, ingeniero civil, al que le falta poco para terminar un plan hídrico que le otorgará agua potable a 50 mil personas. “No podemos dársela al ingeniero por una valoración social, es un criterio utilitarista riesgoso, todos valen por ser personas, cada uno es único e irrepetible”, completa Maglio.

–¿Y qué sucede si dos o más personas «empatan» en todo: edad, comorbilidad, estado de gravedad?

–Si se da esa situación extraordinaria, la única alternativa es asignarla al primero que llegó, o por azar.

Sobrevida

Martín Lerner es miembro del Comité de Bioética del Hospital de Clínicas, donde esta semana informaron un 100% de ocupación. Explica que la decisión de a quién priorizar “se toma en base a criterios médicos de mayor probabilidad de sobrevida. Por ejemplo, una persona que tiene la desgracia de sufrir cáncer además de Covid tiene menor probabilidad de vida que otra que solo tiene Covid. Si hay tres que necesitan una cama, se le otorga a uno, y los otros dos quedan ordenados en lista de espera, a medida que se liberan otras”. La edad no es un factor central. Entre uno de 60 sin comorbilidad y uno de 30 con factores de riesgo, tendría cama el mayor.

Los cinco miembros del Comité del Clínicas se reúnen todos los días a las 8:30 AM. Definen cómo fue la guardia anterior, si hubo altas, bajas y nuevos requerimientos de pacientes, contemplando también aquellos que están internados en terapias intermedias y empeoraron. Repasan las plazas disponibles y la demanda de ese momento. “Si se sobrepasa, comenzamos a definir prioridades. Es todo muy dinámico, lo que decidimos a la mañana puede cambiar a la tarde”, remarca Lerner.

Al paciente que se queda sin cama “se le da el mejor recurso disponible. No es que a uno se atiende y al otro no. Se atiende a todo el mundo, pero racionalizando los recursos: se reacondicionan salas, se deriva a otras terapias. Por eso es tan importante aplanar la curva. Además, ahora tenemos otros pacientes críticos no Covid, como politraumatismos, que no existieron en la primera ola”.

Puede ocurrir que el Comité no llegue a un acuerdo: “Es medicina, no matemáticas”, reflexiona. En el caso del Clínicas, derivan el caso a un Comité Bioético de Apelación, integrado por profesores de la UBA, que tiene la última palabra. En los centros de salud bonaerenses, si el caso no se resuelve de manera interna se deriva al Comité de Bioética de la Provincia.

Días atrás, el director bonaerense de Hospitales, Juan Sebastián Riera, explicaba a Tiempo: “Esas situaciones ya suceden ahora, se toman decisiones con criterios de ética todo el tiempo. Si hay un paciente que ya no se beneficia con el sostén de terapia intensiva y hay otro que sí se beneficiaría, el criterio siempre es para el que tiene más chances de mejorar”.

En Ensenada, el director de la Clínica La Comunidad, Juan Manuel de Rosas, informó que desde el miércoles comenzó a funcionar el «protocolo para asignación de recursos limitados». Solo les quedan 48 horas de oxígeno.

La cifra promedio indica que, de 25 mil contagios diarios, se producen entre 500 y 600 fallecimientos, sobre todo si el sistema no puede responder a todos los casos. Ahí empieza a generarse mayor mortalidad. De diez personas que ingresan a terapia intensiva por Covid, seis fallecen. En la segunda ola, el promedio de edad bajó casi diez años –en parte por la vacunación a mayores y por nuevas cepas que ya están presentes en el 60% de los casos–, lo cual también demanda dilemas éticos en los centros de salud en relación con la equidad y la distribución de camas, porque los jóvenes suelen estar más tiempo internados. En el Muñiz tuvieron hasta dos meses a algunos de ellos.

“El otro tema ético es considerar qué pasa con aquellas personas que no ingresan o se les suspende la atención en cuidados críticos. Ahí es muy importante establecer la adecuación del esfuerzo terapéutico, con la intervención de equipos de cuidados paliativos, esenciales a la hora de dar situación de confort o alivio al sufrimiento, y permitir una muerte digna”, enfatiza Maglio, y completa: “En 40 años de experiencia hospitalaria, y con otras pandemias jodidas como la del sida, nunca nos tocó tener que tomar decisiones como las que nos toca tomar ahora”.

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Bioética contra la “iatrogenia informativa”

La ministra de Salud de la Nación, Carla Vizzotti, mantuvo el miércoles pasado una videoconferencia con el Comité de Bioética nacional. El grupo de especialistas le presentó un documento con las principales disyuntivas que se plantean en el contexto actual, centrado en tres ejes. Primero, la reprogramación de la actividad asistencial. Llamaron a reforzar el primer nivel de atención, que satisface al 80% de la demanda, y que cada centro genere una comisión de cirujanos y especialistas para revisar los casos de cirugías programadas. El segundo eje fue la presencialidad educativa. Señalaron la importancia de reconocer las múltiples formas de presencialidad, más allá de la física. Y consideraron que sigue siendo necesaria la virtualidad hasta que descienda el número de contagios. Por último, analizaron el impacto que generan en la población algunas informaciones falsas que pueden poner en riesgo la vida de las personas, por ejemplo, con contenidos erróneos sobre las vacunas. Lo llamaron “iatrogenia informativa”.

El dilema de la segunda dosis

Con las 765 mil Sputnik V que llegaron el viernes, la Argentina superó los 11 millones de dosis, de las que ya se aplicaron más de 8 millones. Lo que sigue es mantener el flujo de envíos y negociar por otras vacunas. Pero empieza a emerger otro dilema: la segunda dosis. Si bien desde Rusia ratificaron que es seguro espaciarlas, el plazo de 12 semanas se acerca, por lo que los próximos lotes desde Moscú deberán contemplar también el componente 2.

En el caso de la vacuna Covishield, no importa que India ya no exporte, porque es el mismo producto que la de AstraZeneca. Esa es, justamente, una de las mayores negociaciones que encara el gobierno, no solo para que el laboratorio de México acelere la producción y los envíos, sino también con EE UU, que tiene millones de stock que por ahora no usará en su país y podría liberar para América Latina.

En tanto, se analizan producciones locales de la Soberana de Cuba, y también la Sinopharm, de China, a través del laboratorio Sinergium, importando el antígeno desde China y terminando de producir las vacunas en la Argentina.